みなさま、ご無沙汰してます。最近何かと多忙なJGAS整備本部です。
さて、皆さんは「ヒューマンエラー」という言葉をお聞きになった事はありますか？
航空業界の方は、「そんなの耳にタコが出来るほど聞いてるよ！」と言われるかもしれません。他業界でもヒューマンエラーの考え方が定着しているように思います。
人間が作業する上で絶対に切り離すことが出来ないものが「ヒューマンエラー」です。
ヒューマンエラーは人為的過誤や失敗（ミス）のこと。 JISでは、「意図しない結果を生じる人間の行為」と規定されています。
皆さんも普段の生活の中で、「電気を消し忘れた」とか「財布を家に忘れた」とか「500Wの電子レンジで3分温めれば良いお弁当を、電子レンジの設定を間違えて6分温めてしまい口を火傷した・・・」というような経験が少なからずあると思います。まさに日常生活におけるヒューマンエラーですね。
私ども整備の現場においてもヒューマンエラーは永遠の課題です。人間が作業を行う以上、人間のミスをゼロにする事は不可能なのです。しかしながら、様々な対策を講じる事で人間のミスを限りなくゼロに近づける事は可能です。今回は、ヒューマンエラーを防止する為のJGASの取り組みの1つをご紹介したいと思います。
JGASでは「人を責めるよりプロセスや環境を責める」を徹底しています。ミスが発生したときに、多くの人はミスした人を責めてしまいがちです。
「おまえは技量が低い！」、「知識が無いからミスしたんだろ！」、「なぜ毎回ミスるんだ！？」
そのように失敗をした人を責めたところで、ヒューマンエラーが撲滅出来る訳がありません。上司や同僚の単なるストレス発散です。
ミスした原因を徹底的に探り、ミスに繋がった原因を改善する事がヒューマンエラーの防止策です。人を責めれば、失敗したことを報告しづらい環境となり逆効果の何者でもありません。「プロセスや環境に問題があるから、人がミスをした」と考えるべきなのです。
問題は、人にあるのではなく、プロセスや環境にあるのです。
例えば、JGASでは計測機器の多くにデジタル式を採用しています。
例えば、トルクレンチ。
デジタルだとトルク値が数字で明確に見えるので、トルク値の設定ミスを大幅に減らす事が可能です。また、リミット式トルクレンチでありがちな、「使用後のゼロへの戻し忘れ」も発生しません。
トルクを掛けているときも、今どのくらい掛かっているのかリアルタイムに表示。
そして、ミスが発生しやすいin-lbs→Ft-lbsの換算も必要ありません。
今後の生活や仕事の中で、ミスをした時は「自分を責めるのではなく、何が原因でミスが発生したのか？」を考えてみてはいかがでしょうか？
